Уход за пациентом на флюидизирующей кровати

Чем уход на флюидизирующей кровати отличается от обычного

Флюидизирующая (противоожоговая) кровать устроена иначе, чем функциональная кровать с противопролежневым матрасом. Под пациентом — ванна со слоем стеклянных микросфер, через который снизу постоянно продувается подогретый воздух под небольшим давлением. Слой начинает вести себя как «сухая жидкость», пациент «плавает» на нём, а вес тела распределяется по большой площади; от микросфер тело отделяет фильтрующая простыня. Подробно о принципе и показаниях — в статье «Противоожоговая кровать: как работает флюидизация и кому она нужна».

Для сестринского поста из этого устройства вытекает несколько практических особенностей:

• Постоянный поток тёплого сухого воздуха увеличивает неощутимые потери воды и подсушивает кожу. Отсюда — особое внимание к водному балансу, натрию, температуре тела и уходу за сухой кожей.
• Опора «плавающая». Удерживать пациента в любом положении, кроме горизонтального, трудно, а без жёсткой опоры для спины хуже работает кашель.
• Если выключить поток, микросферы оседают и удерживают тело. На этом построены и повороты для перевязок, и режим сердечно-лёгочной реанимации (СЛР).
• Слой микросфер уязвим. По инструкции Synergie, масляные мази и кремы выводят его из строя; острые предметы рвут фильтрующую простыню. Средства для кожи и ран подбирают с учётом кровати.
• Это тяжёлая стационарная установка массой от 700 до 1150 кг в зависимости от модели. Между пациентами кровать проходит деконтаминацию. Synergie прямо запрещает перевозить пациента в кровати; для САТУРН-90 такого указания в материалах производителя нет, порядок перемещения уточните у поставщика.

Систематических сестринских руководств именно по уходу на флюидизирующих кроватях в открытом доступе найти не удалось; ранние сестринские публикации 1980–1990-х годов представлены в PubMed лишь библиографическими записями без аннотаций. Поэтому практическая основа — инструкции производителей, международное руководство по профилактике и лечению пролежней, документ Medicare (США) об условиях применения таких кроватей и клинические работы: чаще всего небольшие серии наблюдений и ретроспективные исследования. У большинства рекомендаций в статье указан источник и, где она известна, сила данных; протокол отделения — температуру кровати, кратность анализов, инфузионную терапию — определяют лечащие врачи.

Удобный ориентир по кругу задач — требования Medicare к домашнему применению такой кровати: рядом с пациентом должен быть обученный взрослый помощник, который справляется с повседневным уходом, водным балансом, уходом за сухой кожей, сменой положения тела, распознаванием изменений психического состояния, питанием, выполнением назначений и обслуживанием самой кровати, включая её неполадки, например утечки. В стационаре эти задачи делят между собой врач, медсестра и инженер по медицинской технике, но перечень остаётся тем же. Авторы из ожогового отделения в Копенгагене, подводя итоги пяти лет работы с такой кроватью, описали трудности на старте и у пациентов, и у персонала и отметили, что внедрение идёт легче, когда персонал знает опыт других отделений (Nørmølle, Storm, 1984).

Подготовка кровати и укладка пациента

Прогрев заранее. У кроватей САТУРН-90 производства ООО «Ритм» (Екатеринбург) выход на температуру 36 °C при 25 °C в помещении занимает, по данным производителя, до 8 часов, а флюидизация после включения начинается не позднее чем через 10–15 секунд. Значит, под плановое поступление кровать включают заблаговременно, а отделению, которое принимает экстренных пациентов, нужно заранее решить, как держать её готовой к работе. Для кроватей Synergie Nederland (Нидерланды) время выхода на температуру в доступных документах производителя не указано. Инструкция Synergie требует перед началом терапии убедиться, что кровать вышла на нужную температуру, и согласовать эту температуру с врачом для каждого пациента.

Условия в палате. Кровати САТУРН-90 рассчитаны на работу при температуре в помещении 20–30 °C и относительной влажности не более 80 %; условия эксплуатации кроватей Synergie — 25–30 °C при влажности не более 55 %. Сопоставление этих паспортных условий с нормами для ожоговых палат, а также требования к перекрытиям, электропитанию и заземлению — в статье «Как выбрать противоожоговую кровать для ожогового отделения».

Проверка перед укладкой. Synergie предписывает перед использованием с новым пациентом убедиться, что кровать прошла деконтаминацию (подтверждающие документы оформляет сервисная служба), и осмотреть её на внешние повреждения и работоспособность. ООО «Ритм» перед помещением очередного пациента требует очистить микрошарики от агломератов и провести деконтаминацию. Тормоза после установки кровати должны быть надёжно зафиксированы: Synergie разрешает отпускать их только на время перемещения.

Кого можно укладывать. Инструкция Synergie относит к противопоказаниям нестабильный позвоночник, положение на животе у пациента без ИВЛ, лекарственные средства, кремы и повязки на основе нефтепродуктов, а также вес пациента меньше 15 кг или больше 135 кг для Synergie Sat-1 (SANDS) и больше 150 кг для Sat-1 анатомической (у производителя — PEARLS). Верхняя граница условная: при большой площади ран и обильной экссудации допустимый вес снижается. Для взрослых моделей САТУРН-90 КМ-05-01 и КМ-05-02 максимальный вес пациента — 150 кг, для детской КМ-06 — 100 кг; возраст и рост пациентов для КМ-06 производитель не указывает. Пациенты с деменцией, возбуждением или спутанностью сознания требуют отдельного решения (подробнее — в разделе о дезориентации).

Укладка и настройка потока. У САТУРН-90 КМ-05-02 есть встроенный подъёмник для перемещения пациента с каталки на кровать с возможностью взвешивания с точностью 0,1 кг — так можно сразу получить исходный вес. Грузоподъёмность подъёмника производитель указывает по-разному: 150 кг на странице подъёмника и 135 кг в его техническом задании, поэтому надёжнее ориентироваться на меньшую цифру или уточнить её у поставщика. После укладки настраивают интенсивность потока. По инструкции Synergie пациент должен «плавать» горизонтально, без проседания более тяжёлых частей тела (V-образного положения): чем тяжелее пациент, тем ниже поток, а при весе больше 100 кг его уменьшают обязательно. Поток снижают и тогда, когда пациента ведут в полусидячем положении или он активен и может помогать в уходе. Совсем «зажимать» воздух нельзя: достаточный поток нужен, чтобы давление на кожу оставалось низким, а влага не скапливалась вокруг тела. На шкале Synergie интенсивность задаётся в пределах 40–55: при 40 поверхность жёстче, при 55 — мягче.

Функции моделей, важные для ухода

Функции кроватей из каталога различаются, и порядок работы на посту зависит от конкретной модели. Сводка по данным производителей:

Функция	САТУРН-90 КМ-05-01, КМ-05-02, КМ-06	Synergie Sat-1 (SANDS)	Synergie Sat-1 анатомическая (PEARLS)
Вес пациента	до 150 кг (КМ-05-01, КМ-05-02), до 100 кг (КМ-06)	15–135 кг*	15–150 кг*
Температура слоя микросфер	26–40 °C, шаг 0,1 °C, погрешность ±0,5 °C	30–38 °C, шаг 1 °C	30–38 °C, шаг 1 °C
Выход на режим	флюидизация — 10–15 с; 36 °C — до 8 ч (при 25 °C в помещении)	время прогрева в документах не указано	время прогрева в документах не указано
Сигнал по температуре	превышение заданной на 1,5 °C (непрерывный режим) или 2,5 °C (пульсирующий)	отклонение от заданной более чем на 3 °C	отклонение от заданной более чем на 3 °C
Аварийное отключение при перегреве	выше 42 °C	выше 40 °C	выше 40 °C
СЛР	функция СЛР, немедленное прекращение флюидизации	1 кнопка CPR	2 кнопки CPR
Ручное и ножное управление	включение и выключение кровати с пульта и педали	ручной и ножной переключатель потока	ручной и ножной переключатель потока
Пульсирующий режим	есть, длительность работы и паузы регулируется	нет	опция (циклическое снижение потока)
Временное усиление потока для перекладывания	не описано	нет	педаль COMFORT/REPOSITION
Регулировка высоты ложа	в материалах производителя не указана	опция (86–108 см)	стандарт (91–122 см)
Подъёмник с весами	только КМ-05-02 (взвешивание с точностью 0,1 кг)	производителем не заявлен	производителем не заявлен
Спинка для полусидячего положения	в материалах производителя не описана	аксессуар	аксессуар
Поведение при сбое питания	данные производителя не опубликованы	автоматический перезапуск через 30 мин; для непрерывной работы — ИБП	автоматический перезапуск через 30 мин; для непрерывной работы — ИБП
Деконтаминация между пациентами	работа при 40 °C в течение 24–48 ч + очистка от агломератов	встроенный термоцикл — опция, отдельный ввод питания около 3 кВА	встроенный термоцикл — опция, отдельный ввод питания около 3 кВА
Фильтрующая простыня	замена и стирка не реже раза в неделю	остаётся на весь курс, меняется после лечения или при повреждении	остаётся на весь курс, меняется после лечения или при повреждении

* Верхняя граница условная: зависит от площади ран и объёма экссудата. Функции САТУРН-90 приведены по технической информации ООО «Ритм» к КМ-05-01; этот же документ производитель размещает на страницах КМ-05-02 и КМ-06, отдельных документов для них нет. Подробные обзоры моделей — в статьях о кроватях САТУРН-90 и о Synergie Sat-1 и Sat-1 анатомической.

Водный баланс, натрий и питание

Постоянный поток тёплого воздуха над кожей увеличивает неощутимые испарительные потери воды и может приводить к обезвоживанию (McNabb, Hyatt, 1987). В инструкции Synergie сказано прямо: пациенты на такой кровати теряют воду из-за постоянной вентиляции, и за водным балансом нужно тщательно следить. Международное руководство по пролежням относит высыхание и обезвоживание к нежелательным эффектам флюидизирующих поверхностей, а в обзоре для интенсивной терапии правильный водный баланс назван одним из условий работы с такой кроватью (Ryan, 1995).

Насколько велики потери, показывают две работы — обе небольшие:

• Обожжённые. Micheels и Sørensen (1983) изучили 5 пациентов с ожогами 20–40 % поверхности тела, которых вели открытым способом. Средние испарительные потери составили 0,81 мл с каждого квадратного сантиметра ожоговой поверхности в сутки — на 3,5–5 литров на квадратный метр ожога в сутки больше, чем давали классические расчётные формулы. Больше всего воды пациенты теряли на 2-е и 3-и сутки. Потери натрия при этом соответствовали ожидаемым. Это серия из пяти наблюдений — ориентир масштаба, а не формула для расчёта инфузии.
• Здоровые добровольцы. В лабораторной работе Lachenbruch (2010; 8 добровольцев, автор — сотрудник компании-производителя таких кроватей) потери массы на флюидизирующей поверхности сильно зависели от температуры. При средней настройке (94 °F, около 34 °C) у типичной женщины они, по оценке, на 850 г в сутки больше, чем на поролоновом матрасе; по сравнению с матрасом с низкой потерей воздуха — на 700 г у женщины и на 800 г у мужчины. Автор делает вывод, что потребление жидкости на такой кровати нужно увеличивать, особенно при высокой температуре ванны.

Из второй работы следует простое правило для поста: чем выше установленная температура кровати, тем больше потери, поэтому изменение температуры — повод пересмотреть водный баланс.

Натрий. В ретроспективном исследовании ожогового отделения интенсивной терапии Венского медицинского университета (Nickl и соавт., 2020; 110 взрослых с общей площадью ожога от 20 % и поражением задней поверхности туловища, из них 75 — на флюидизации) натрий выше 145 ммоль/л хотя бы раз регистрировали у 85,3 % пациентов на флюидизации и у 62,9 % без неё (p = 0,0125). Чаще всего это происходило в первые пять суток, тяжёлых последствий гипернатриемии авторы не зафиксировали. Группы при этом были несопоставимы: у пациентов на флюидизации медиана площади ожога составляла 50 % против 30 %.

В этом центре натрий определяют не реже четырёх раз в сутки, а всем тяжелообожжённым проводят расширенный гемодинамический мониторинг (транспульмональная термодилюция и анализ контура пульсовой волны, PiCCO). По словам авторов, такие измерения позволяют рано заметить гипернатриемию, обезвоживание и отёк лёгких и сразу отреагировать. Это практика одного центра, а не общепринятая норма, но других опубликованных протоколов с такой степенью детализации в источниках нет.

У пациентов с пролежнями картина иная. В рандомизированном исследовании Allman и соавт. (1987) гипернатриемия встретилась у 5 пациентов основной группы и у 5 — в группе сравнения, а в рандомизированном исследовании Strauss и соавт. (1991) у одного пациента на такой кровати отмечено лёгкое обезвоживание (оба результата — по данным кокрейновского обзора Shi и соавт., 2021). Вывод из совокупности данных: обезвоживание и гипернатриемия — признанный риск, выше всего он у обожжённых с большой раневой поверхностью. Дополнительные потери учитывают в водном балансе, а кратность контроля натрия и других показателей определяет врач.

Взвешивание. Как часто взвешивать пациента на такой кровати, в найденных источниках не указано — кратность определяет врач. Технически проще всего это на САТУРН-90 КМ-05-02: встроенный подъёмник позволяет взвешивать пациента с точностью 0,1 кг.

Питание. Обзор Breslow (1994) о питании пациентов на флюидизирующих кроватях отмечает у них повышенные потери жидкости и сниженные потери азота с мочой. По мнению автора, кровать может снижать белковый катаболизм, но для вывода нужны более длительные исследования обмена веществ, а пока пациентам с пролежнями следует по-прежнему обеспечивать высокое поступление энергии и белка. Более поздняя работа этот эффект не подтвердила: в перекрёстном рандомизированном исследовании Blackwood (1996, 14 пациентов ОРИТ) пребывание на флюидизирующей кровати при 32 °C не повлияло ни на расход энергии, ни на потери азота с мочой. Оснований снижать нутритивную поддержку из-за того, что пациент лежит на такой кровати, нет.

Температура тела пациента

Температуру слоя микросфер задают на пульте: у САТУРН-90 — в диапазоне 26–40 °C с шагом 0,1 °C и погрешностью поддержания не более ±0,5 °C, у Synergie Sat-1 и Sat-1 анатомической — 30–38 °C с шагом 1 °C. Какую температуру выставить конкретному пациенту, решает врач: инструкция Synergie прямо предписывает согласовывать её с медицинским персоналом для каждого пациента.

Температура кровати — не то же самое, что температура тела, и контролировать нужно именно пациента. Данные указывают на риски в обе стороны. Международное руководство по пролежням отмечает, что флюидизирующая поверхность может усиливать согревание. С другой стороны, описаны случаи тяжёлой гипотермии у пациентов с токсическим эпидермальным некролизом (ТЭН, синдром Лайелла), которых лечили на флюидизирующих кроватях (Chosidow и соавт., 1991; Timsit и соавт., 1991). Это короткие сообщения об отдельных случаях, судить по ним о частоте осложнения нельзя, но у пациентов с обширной потерей кожного покрова температуру тела стоит держать под особым контролем.

Одна деталь из инструкции Synergie важна для процедур: пока поток воздуха выключен, температура слоя не контролируется и не регулируется. После перевязки или осмотра поток включают снова, не оставляя кровать в «твёрдом» режиме дольше, чем нужно. Как кровати реагируют на отклонение температуры и перегрев — в разделе об экстренных ситуациях.

Кожа, раны, простыни и мази

Фильтрующая и больничная простыни

Фильтрующая простыня из полиэфирной ткани с ячейкой 35 мкм пропускает воздух и выделяемые телом жидкости, но не даёт пациенту соприкасаться с микросферами — так её назначение описывает ООО «Ритм»; простыню с той же ячейкой использует и Synergie. Поверх неё кладут обычную больничную простыню: по инструкции Synergie это упрощает уход и защищает фильтрующую простыню от повреждения острыми предметами. Больничную простыню Synergie рекомендует менять ежедневно, и делается это без перекладывания пациента на другую поверхность:

1. пациента поворачивают на бок, грязную простыню сдвигают к нему;
2. на свободной половине кладут и натягивают чистую простыню;
3. включают поток и поворачивают пациента на другой бок;
4. убирают грязную простыню и протягивают чистую под телом;
5. включают поток и расправляют чистую простыню по всей поверхности.

Фильтрующая простыня сделана с запасом, чтобы тело могло погрузиться в слой. Медсестре нужно регулярно проверять, не просела ли она в центре: провисшая простыня образует жёсткую поверхность — так называемый «эффект гамака». Его устраняют, периодически подтягивая фильтрующую простыню из-под пациента (инструкция Synergie).

Простыни влияют и на давление на кожу. В лабораторном исследовании Allen и соавт. (1993, 10 добровольцев) давление под пятками составило в среднем 7,08 кПа (около 53 мм рт. ст.) — выше принятого давления закрытия капилляров; авторы связали это с тем, что покрывающие простыни мешают пяткам по-настоящему «плавать». В другой лабораторной работе (Rothenberger и соавт., 2014), напротив, из сравниваемых поверхностей только флюидизирующая кровать сохраняла кровоток в области пяток. Данные противоречивы, и пятки остаются зоной, которую стоит регулярно осматривать.

Острые предметы и утечка микросфер. Ножницы, ножи, острые ногти, английские булавки не должны касаться фильтрующей простыни. Через разрыв микросферы высыпаются и могут попасть в раны, а кровать со временем перестаёт нормально работать. Порядок действий по инструкции Synergie: остановить поток ручным или ножным переключателем, выключить кровать, вызвать сервисную службу для замены простыни, промыть кожу и раны пациента водой (по данным производителя, сами микросферы не вредны). При попадании микросфер в глаза их промывают, удерживая веки открытыми, не менее 15 минут; рану промывают тёплой водой.

Замена фильтрующей простыни у производителей организована по-разному. У Synergie она остаётся на кровати весь курс лечения; её меняет обученный сервисный персонал после окончания лечения в рамках деконтаминации — или раньше, если простыня повреждена или сильно загрязнена. ООО «Ритм» в регламенте обслуживания САТУРН-90 предусматривает замену и стирку фильтрующей простыни не реже раза в неделю: вода не горячее 40 °C, машинная стирка и отжим не допускаются, проколы заклеивают заплатами из ткани, которая идёт в комплекте запасных частей, а штопать простыню запрещено. Работать нужно по инструкции своей модели.

Какие средства нельзя и какие можно

Главное ограничение, о котором должен знать каждый на посту, — средства на масляной основе. По инструкции Synergie, всего 5–10 мл любого масляного средства выводят из строя всю загрузку микросфер и разрушают материал: масло мешает микросферам впитывать экссудат, делает их жирными и нарушает равномерное распределение воздуха. Производитель приводит примеры средств, которые не должны напрямую контактировать с микросферами:

• арахисовое масло, жидкий парафин, вазелин;
• крем E45 и любые увлажняющие средства на масляной основе;
• большинство стероидных и дерматологических кремов;
• средства вроде Flammazine (сульфадиазин серебра) и Betadine.

Лекарственные средства, кремы и повязки на основе нефтепродуктов Synergie относит к противопоказаниям: с ними флюидизация становится неэффективной. Что предписывает производитель:

• предпочитать гидрогелевые лекарственные формы и повязки;
• между пациентом и кроватью использовать только воздухопроницаемые впитывающие материалы — иначе поток кондиционированного воздуха не доходит до повреждённой кожи;
• если пациенту назначено наружное ранозаживляющее средство, сначала проверить, подходит ли оно для лечения на такой кровати (средства на масляной и нефтяной основе не подходят); кроме того, инструкция предусматривает местную воздухопроницаемую впитывающую («адсорбирующую») подкладку между пациентом и фильтрующей простынёй;
• при сухости кожи использовать эмоленты на водной основе — вреда кровати они не наносят.

В перечне расходных материалов Synergie есть и специальная ожоговая простыня (burn sheet), которая препятствует попаданию лекарственных средств в слой микросфер.

Для САТУРН-90 отдельного перечня запрещённых средств в опубликованных материалах производителя нет; прежде чем применять мазевые повязки на этой кровати, уточните требования у поставщика. Влажные повязки и примочки без непроницаемого покрытия Medicare (США) включает в перечень ситуаций, при которых домашнее применение такой кровати не оплачивается.

Сухость кожи. У подсушивающего действия потока две стороны. Для мокнущих ожоговых ран его называют особым преимуществом таких кроватей в отделении, где ожоги ведут открытым способом (Barker, Crane, 1987). Для неповреждённой кожи это риск сухости: в лабораторном исследовании Denzinger и соавт. (2020, 25 здоровых добровольцев) увлажнённость рогового слоя кожи на флюидизирующей кровати значимо снижалась; авторы считают, что это может помогать профилактике поражений кожи, связанных с избытком влаги. В рандомизированном исследовании Strauss и соавт. (1991) несколько пациентов отмечали сухость кожи. Для сухой кожи производитель предлагает эмоленты на водной основе.

Экссудат и загрязнение слоя

Жидкости, прошедшие через фильтрующую простыню, попадают в слой микросфер, и микросферы впитывают экссудат. Со временем в слое образуются комки — агломераты; их удаляют ситом на дне ванны (оно есть и у САТУРН-90, и у Synergie). При обильном экссудате Synergie рекомендует дополнительные впитывающие прокладки: без них результат может не оправдать ожиданий. При очень большой экссудации, по данным производителя, кровать уже не может точно управлять флюидизацией и температурой, и эффективность снижается; то же сказано о пациентах тяжелее 150 кг. Производитель оговаривает, что опасной ситуации это само по себе не создаёт, но это описание поведения кровати, а не допуск: вес больше 150 кг для Sat-1 анатомической (PEARLS) и больше 135 кг для Sat-1 (SANDS) инструкция относит к противопоказаниям.

Дыхание и положение тела

Главный практический недостаток такой кровати авторы из ожогового отделения Лестера (Великобритания) сформулировали ещё в 1987 году: на ней трудно удерживать пациента в каком-либо положении, кроме горизонтального (Barker, Crane). Если пациента усаживают, давление на кожу растёт: в лабораторной работе Allen и соавт. (1993) среднее давление под ягодицами при переходе из положения лёжа в положение сидя увеличивалось с 2,65 до 3,71 кПа (примерно с 20 до 28 мм рт. ст.), хотя и не превышало давления закрытия капилляров.

Для пациентов с лёгочной патологией есть несколько предупреждений:

• Инструкция Synergie: пациентов с застоем в лёгких не следует подолгу держать в горизонтальном положении; как вариант производитель называет положение на животе. Но положение на животе у пациента без ИВЛ та же инструкция относит к противопоказаниям, а среди типичных применений кровати упомянуто положение на животе у пациентов с ОРДС.
• Medicare (США) не оплачивает домашнее применение такой кровати при сопутствующих заболеваниях лёгких и объясняет почему: без жёсткой опоры для спины кашель становится неэффективным, а вдыхание сухого воздуха сгущает мокроту. Это документ о страховом покрытии, а не клиническое руководство, но механизм в нём сформулирован официально.
• Авторы венского исследования (Nickl и соавт., 2020) упоминают, что в литературе часто описывается потребность в более активной санации дыхательных путей у пациентов на флюидизации: малоподвижность может способствовать ателектазам. В их отделении у пациентов с трахеостомой и ПДКВ большой проблемой это не считали.
• В рандомизированном исследовании Allman и соавт. (1987) пневмония развилась у 2 пациентов основной группы и у 4 в группе сравнения (по данным кокрейновского обзора Shi и соавт., 2021; статистическое сравнение для этого исхода не приводится).

Сравнительных исследований, которые бы измерили риск для лёгочных пациентов, в источниках нет: в основе предупреждений — инструкция производителя и мнения специалистов. Подходит ли кровать пациенту с лёгочной патологией и как часто менять положение его тела, решает врач.

Спинка и полусидячее положение. Для кроватей Synergie выпускается съёмная спинка: её ставят в ванну без креплений, и при включённом потоке она свободно движется вместе с пациентом. Инструкция к спинке содержит важные ограничения:

• перед применением нужна консультация лечащего врача;
• спинку рекомендуют использовать только у мобильных пациентов: длительное использование или применение у обездвиженного пациента может способствовать образованию пролежней;
• спинка не рассчитана на вес и сидячее положение пациента тяжелее 150 кг;
• после установки спинки поток уменьшают до минимального уровня, чтобы снизить сдвиговые силы;
• под спинку кладут больничную простыню, поверх спинки — вторую; фильтрующая простыня под ней не должна быть туго натянута;
• спинка весит 10–13 кг в зависимости от исполнения, поднимать её рекомендуют вдвоём;
• при СЛР спинку убирают.

Для кроватей САТУРН-90 спинка или подъём головного конца в опубликованных материалах производителя не описаны; если это нужно отделению, уточните возможности у поставщика.

Пациенты на ИВЛ. При включении и выключении потока пациент слегка приподнимается или проседает, и инструкция Synergie требует в этот момент особенно следить за дыхательной трубкой, чтобы не допустить рассоединения. Отдельное предупреждение касается подъёма и опускания ложа у моделей с регулировкой высоты: в это время тоже нужно особенно следить, чтобы трубки не рассоединились.

Повороты, перевязки и другие процедуры

Для перевязок, осмотра спины и смены белья пациента не перекладывают — используют свойство слоя удерживать тело без потока воздуха. Порядок по инструкции Synergie:

1. при включённом потоке пациента поворачивают в нужное положение с помощью больничной простыни;
2. выключают поток ручным или ножным переключателем — пациент надёжно удерживается осевшими микросферами;
3. выполняют перевязку или процедуру;
4. снова включают поток — пациент сам возвращается в исходное положение.

На другой бок пациента поворачивают так же, с противоположной стороны кровати. САТУРН-90 включают и выключают с пульта или педали; производитель указывает возможность немедленного прекращения флюидизации для экстренного проведения процедур, а выход на флюидизацию после включения занимает 10–15 секунд.

Режимы, облегчающие уход. У Sat-1 анатомической (PEARLS) есть педаль COMFORT/REPOSITION: она временно усиливает поток, поверхность становится мягче, и медсестре легче изменить положение пациента в кровати, а через некоторое время поток автоматически возвращается к рабочему уровню. У Sat-1 (SANDS) такой педали нет. Пульсирующий режим у PEARLS доступен как опция: это циклическое снижение потока, при котором воздух не выключается полностью. Synergie пишет, что пульсация может помогать мобильности пациента, а её параметры (0–10 секунд «высокого» потока и 0–10 минут «низкого») выбирает сестринский персонал на основании клинических данных. У САТУРН-90 пульсирующий режим с регулируемой длительностью работы и паузы заявлен в технической информации производителя.

Высота ложа. У PEARLS регулировка высоты входит в стандартную комплектацию (91–122 см), у SANDS это опция (86–108 см): ванну поднимают до удобной для ухода высоты с ручного пульта. При подъёме и опускании следят, чтобы не зажать конечности пациента и не допустить рассоединения трубок у пациента на ИВЛ.

ЭЭГ. Работающая кровать может давать артефакты на ЭЭГ из-за статического электричества. Чтобы их избежать, Sewgobind и соавт. (1991) рекомендуют выключать кровать на время записи.

Перекладывание и выход из кровати. Международное руководство по пролежням относит к ограничениям флюидизирующих поверхностей трудности с самостоятельной и вспомогательной сменой положения и с переходом в кровать и из неё. Synergie запрещает перевозить пациента в кровати: перемещать её можно только под контролем обученного персонала. У САТУРН-90 КМ-05-02 для перемещения пациента между каталкой и кроватью предусмотрен встроенный подъёмник на монорельсе с весами (грузоподъёмность — 150 кг по странице подъёмника, 135 кг по его техническому заданию); по данным производителя, механизм подъёма с аккумуляторной батареей может работать и при отключении питания. Для САТУРН-90 указаний о перевозке пациента в кровати в материалах производителя нет — порядок уточните у поставщика. Исследований о падениях при выходе с таких кроватей в источниках нет, поэтому порядок перекладывания и оценку риска падения закрепляет протокол отделения.

Экстренные ситуации

Сердечно-лёгочная реанимация

Производители предусматривают для реанимации отдельную функцию. У Synergie кнопка CPR расположена рядом с сенсорным экраном: при нажатии поток воздуха немедленно отключается, а на экране появляется предупреждение. У Sat-1 (SANDS) одна такая кнопка, у Sat-1 анатомической (PEARLS) — две. Если установлена спинка, её убирают. После окончания реанимации систему перезапускают подтверждением на экране. В технической информации ООО «Ритм» для САТУРН-90 указаны функция СЛР и возможность немедленного прекращения флюидизации для экстренных процедур; как именно включается функция СЛР, в опубликованных материалах не описано — это нужно выяснить при вводе кровати в эксплуатацию.

Исследований, которые оценивали бы качество компрессий грудной клетки на таких кроватях, в источниках нет: есть только функции СЛР, предусмотренные производителями. Поэтому каждый, кто может оказаться у кровати, должен заранее знать, как на этой модели включается режим СЛР.

Отключение электропитания

При пропадании питания поток воздуха останавливается: пациент слегка проседает, микросферы оседают, подогрев и контроль температуры прекращаются. В технических данных Synergie указан автоматический перезапуск через 30 минут после внезапного сбоя питания; точную логику перезапуска конкретной кровати стоит уточнить у поставщика. По той же инструкции после включения питания запускается 30-минутный отсчёт до автоматического пуска потока, если поток не включили раньше ножным или ручным переключателем; можно ли так же сразу вернуть поток после сбоя на вашей кровати, уточните у поставщика. Если отделению нужна непрерывная работа кровати при перебоях в сети, Synergie рекомендует питание от источника бесперебойного питания или батареи. Данных о поведении САТУРН-90 при сбое питания в опубликованных материалах производителя нет — этот вопрос стоит задать поставщику до ввода кровати в эксплуатацию. Подъёмник КМ-05-02, по данным производителя, работает от аккумулятора и при отключении сети. Требования к резервному питанию и заземлению разобраны в статье о выборе противоожоговой кровати.

Сигналы тревоги и перегрев

Обе линейки сами следят за температурой слоя, но реагируют по-разному:

• САТУРН-90 подаёт звуковой и световой сигнал, если температура превысила заданную на 1,5 °C в непрерывном режиме или на 2,5 °C в пульсирующем, и автоматически отключается с сигнализацией при нагреве микросфер выше 42 °C. При неисправном датчике температуры отключаются нагреватель и нагнетатель, при остановке нагнетателя — нагреватель; есть система самодиагностики.
• Synergie сигнализирует, если температура отличается от заданной больше чем на 3 °C. При нагреве выше 40 °C прекращаются все функции — поток, нагрев, охлаждение, пульсация, — а на экране появляется требование немедленно переложить пациента и вызвать сервисного инженера; включить кровать снова можно только после проверки. Поток отключается и при низком давлении воздуха, неисправности охладителя, нагревателя или датчика. О любом сигнале тревоги производитель требует сразу сообщать в сервисную службу. Если нужно заменить блок управления, пациент, как правило, может оставаться в кровати.

Практический вывод для поста: рядом с кроватью должна быть понятная инструкция, что означает каждый сигнал и кого вызывать, а у отделения — заранее продуманный вариант, куда переложить пациента, если кровать отключилась.

Скрытое кровотечение

Описаны случаи, когда кровотечение у пациентов, которых выхаживали на флюидизирующей кровати в отделении интенсивной терапии, оставалось незамеченным (Clarke и соавт., BMJ, 1990). Механизм в доступных данных не описан. Можно предположить, что одна из причин — фильтрующая простыня по своему назначению пропускает жидкости тела в слой микросфер, и кровь может быть не видна на белье, но это предположение, а не установленный факт. Практический вывод от этого не зависит: у пациентов с риском кровотечения — после операций, при нарушениях свёртывания — ориентируются не только на вид белья, но и на гемодинамику и лабораторные показатели по назначению врача.

Инфекционный контроль и смена пациента

Производители объясняют подавление роста микроорганизмов щелочной средой микросфер (pH 9–11 у Synergie, pH водной вытяжки 9 у микрошариков ООО «Ритм») в сочетании с сухим потоком воздуха. Авторы венского исследования (Nickl и соавт., 2020), ссылаясь на ранние работы 1970-х годов (Sharbaugh, Hargest, 1971), описывают другой предполагаемый механизм: бактерии оказываются в комках слипшихся с жидкостью микросфер и погибают, высушиваемые потоком воздуха. Клинические рекомендации Минздрава России по ожогам указывают, что флюидизирующие кровати «создают абактериальную среду», но у этой рекомендации низкий уровень убедительности (С).

Считать кровать стерильной нельзя. Scheidt и Drusin (1983) описали флюидизирующую кровать, на которой лечили пациентов с тяжело инфицированными ожогами, как потенциальный источник заражения: даже после обработки по протоколу производителя из неё выделяли золотистый и эпидермальный стафилококки, Streptococcus faecalis, кишечную палочку и Serratia marcescens. Кровать вывели из работы, пока не разработали эффективную дезинфекцию фильтрующей простыни и не ввели еженедельное удаление твёрдых частиц из кровати. Описан и случай перекрёстного инфицирования пациентов через такую кровать (Glicksman, 1998). В венском исследовании положительные посевы крови чаще встречались в группе флюидизации (62,7 % против 40,0 %), но авторы связывают это с более долгим пребыванием в отделении интенсивной терапии (медиана 63 против 18 суток); группы несопоставимы, и доказательством вреда кровати это не является.

Между пациентами — обязательная деконтаминация. Оба производителя требуют её перед каждым новым пациентом, но процедуры разные:

• Synergie: очистку и деконтаминацию выполняет уполномоченный обученный персонал по сервисной инструкции. После выписки пациента поток оставляют включённым до деконтаминации, чтобы не размножались бактерии. Встроенный термоцикл деконтаминации — опция (нагревательные элементы 3 × 1000 Вт в ванне); для него нужен отдельный ввод питания около 3 кВА, и во время цикла на кровати не должно быть пациента.
• САТУРН-90: перед помещением очередного пациента ООО «Ритм» предписывает очистить микрошарики от агломератов ситом и провести деконтаминацию — непрерывную работу кровати при температуре микрошариков 40 °C в течение 24–48 часов. Та же деконтаминация проводится не реже раза в месяц, очистка от агломератов — не реже раза в неделю, полная разгрузка с промывкой диффузора и ванны этиловым спиртом — раз в полгода.

Практическое следствие: САТУРН-90 между пациентами выбывает из работы на сутки-двое, и это нужно учитывать при планировании коек.

Средства защиты. При работе с загрязнёнными микросферами Synergie требует перчатки, фильтрующую маску, очки, фартук и комбинезон; пылесосы для деконтаминации — только с фильтром класса HEPA и только для этой задачи. Микросферы, просыпанные на пол, делают его скользким.

Воздушные фильтры — зона ответственности инженера. У САТУРН-90 производитель предписывает проверять фильтры каждые две недели и менять раз в два месяца, а при тяжёлых условиях эксплуатации — по мере загрязнения. У Synergie о необходимости замены фильтров сообщает сам блок управления.

Дезориентация и общение с пациентом

Ощущение «плавания» непривычно. Международное руководство по пролежням называет дезориентацию среди нежелательных эффектов флюидизирующих поверхностей и отмечает возможный дискомфорт, например ощущение движения. Исследований о «сенсорной депривации» на таких кроватях в источниках нет, поэтому говорить о ней как о доказанном эффекте нельзя.

Инструкция Synergie выделяет группы, которым нужно особое внимание:

• пациенты с деменцией, в возбуждённом или спутанном состоянии могут неожиданно с силой пытаться выбраться из кровати или создать опасную ситуацию — протокол отделения должен чётко определять, можно ли безопасно лечить конкретного пациента на такой кровати;
• пациенты, выходящие из вегетативного состояния, из-за ощущения «плавания» могут испытывать дискомфорт и чувство скованности — производитель советует предусмотреть план реабилитации;
• маленьких детей нужно внимательно контролировать, чтобы они не выбрались из кровати и не были слишком активны во время лечения.

Если пациент становится дезориентированным, стоит помнить и о водно-натриевом балансе: авторы венского исследования называют обезвоживание с возможной гипернатриемией и дезориентацией одной из самых часто описываемых проблем флюидизации. Причину состояния оценивает врач.

Есть и данные в пользу комфорта, хотя и слабые. В рандомизированном исследовании Allman и соавт. (1987) из пациентов, ответивших на вопрос о комфорте, улучшение отметили 8 из 13 в основной группе и 3 из 13 в группе сравнения (P = 0,04); один пациент выбыл из-за тошноты и неприятия кровати. Авторы кокрейновского обзора (Shi и соавт., 2021) оценивают достоверность этих данных как очень низкую. В ретроспективной работе Xia и соавт. (2016; 27 пациентов с ТЭН, из них 11 на флюидизирующих кроватях) авторы пришли к выводу, что такие кровати уменьшают боль.

Перед укладкой разумно объяснить пациенту, что он будет ощущать: «плавание», тёплый поток воздуха, шум работающей установки. Уровень шума в зоне пациента, по данным Synergie, — 48,8 дБ(А) у Sat-1 анатомической и 55 дБ(А) у Sat-1 при работающем охладителе (41,8 и 53 дБ(А) без него). Для САТУРН-90 производитель указывает другую величину — корректированный уровень звуковой мощности не более 60 дБА, — и сравнивать эти цифры напрямую нельзя.

Мнение эксперта

Когда отделение получает первую флюидизирующую кровать, чаще всего недооценивают не технику, а организацию поста. Кровать работает круглосуточно, и подходят к ней медсёстры всех смен, в том числе те, кто не был на инструктаже при запуске. Поэтому я советую ещё до первого пациента подготовить короткую памятку и закрепить её рядом с кроватью: как включается режим СЛР (у Synergie это кнопки CPR, у Sat-1 анатомической их две; для САТУРН-90 порядок стоит записать со слов производителя при вводе в эксплуатацию), что означает каждый сигнал и кому звонить, какие средства нельзя наносить на кожу пациента на этой кровати, как поворачивать пациента с выключенным потоком и как менять больничную простыню. Перечень масляных средств стоит заранее обсудить с врачами и аптекой, чтобы в отделении под рукой были подходящие гидрогелевые и водные формы.

Второе — отработка. Порядок действий при СЛР, расположение кнопок и переключателей потока, последовательность смены простыни удобно разобрать на пустой прогретой кровати, а не в первый день с тяжёлым пациентом. Для новых сотрудников я бы сделала такой короткий практикум обязательным.

Третье — оборот кровати. Деконтаминация между пациентами занимает время (у САТУРН-90 — сутки-двое), прогрев САТУРН-90 перед поступлением — до восьми часов (для Synergie время прогрева в документах не указано, его стоит замерить при запуске), поэтому график приёма пациентов стоит вести вместе с инженером по медицинской технике. Назначьте одного ответственного за кровать: он следит за журналом обслуживания, сроками проверки фильтров и калибровки датчиков, запасом фильтрующих простыней и микросфер. И последнее: кровать не заменяет каталку — у Synergie перевозить пациента в ней прямо запрещено. Если пациенту нужно на исследование, способ и маршрут перекладывания продумывают заранее.

Частые вопросы

Можно ли наносить обычные мази пациенту на флюидизирующей кровати?

Средства на масляной и нефтяной основе инструкция Synergie относит к противопоказаниям: всего 5–10 мл выводят из строя всю загрузку микросфер. Если пациенту назначено наружное средство, сначала проверяют, подходит ли оно для лечения на такой кровати. Производитель рекомендует гидрогелевые средства и повязки, воздухопроницаемые впитывающие материалы (в том числе местную «адсорбирующую» подкладку между пациентом и фильтрующей простынёй), а при сухости кожи — эмоленты на водной основе. Для САТУРН-90 требования уточните у поставщика.

Как часто контролировать натрий и взвешивать пациента?

Единой нормы в источниках нет. В ожоговом отделении интенсивной терапии Венского медицинского университета натрий определяют не реже четырёх раз в сутки — это практика одного центра. Кратность взвешивания в найденных источниках не указана, её определяет врач. Взвешивать удобно на САТУРН-90 КМ-05-02 со встроенным подъёмником и весами.

Можно ли проводить сердечно-лёгочную реанимацию прямо на кровати?

Производители предусматривают для этого функцию СЛР. У Synergie кнопка CPR мгновенно отключает поток (у Sat-1 одна такая кнопка, у Sat-1 анатомической — две), спинку, если она установлена, убирают. У САТУРН-90 заявлены функция СЛР и немедленное прекращение флюидизации; как она включается, уточните у поставщика. Исследований качества компрессий на таких кроватях в источниках нет, поэтому порядок действий персонал должен знать заранее.

Можно ли возить пациента на исследование прямо в кровати?

Для Synergie — нет: инструкция прямо запрещает перевозить пациента в кровати, а перемещать саму кровать можно только под контролем обученного персонала. Для САТУРН-90 такого указания в материалах производителя нет — порядок уточните у поставщика; разумнее планировать перекладывание пациента, а не перевозку в кровати. Для перекладывания у САТУРН-90 КМ-05-02 есть встроенный подъёмник.

Нужно ли менять фильтрующую простыню во время лечения?

Зависит от модели. У Synergie фильтрующая простыня остаётся на весь курс и меняется сервисным персоналом после лечения или при повреждении и сильном загрязнении, а ежедневно меняют больничную простыню поверх неё. У САТУРН-90 производитель предписывает замену и стирку фильтрующей простыни не реже раза в неделю.

Можно ли держать пациента полусидя?

Ограниченно: опора «плавающая», и устойчиво удерживать любое положение, кроме горизонтального, трудно. Для Synergie есть съёмная спинка — её применяют после консультации с врачом, только у мобильных пациентов весом не более 150 кг, уменьшая поток до минимума; длительное использование или применение у обездвиженного пациента может способствовать пролежням. Возможности подъёма головного конца у САТУРН-90 уточните у поставщика.

Итог

Уход за пациентом на флюидизирующей кровати строится вокруг особенностей самой технологии. Тёплый сухой поток воздуха требует внимания к водному балансу, натрию, температуре тела и сухости кожи. «Плавающая» опора ограничивает положения тела, осложняет откашливание и перекладывание. Слой микросфер диктует запрет масляных средств, бережное обращение с фильтрующей простынёй и режим «без потока» для перевязок и СЛР. Наконец, между пациентами обязательна деконтаминация. Большинство рекомендаций опирается на инструкции производителей, серии наблюдений и ретроспективные исследования, поэтому протокол отделения согласуют врачи, а порядок работы с конкретной моделью берут из её инструкции.

Российские кровати САТУРН-90 (КМ-05-01, КМ-05-02 с подъёмником и детская КМ-06) и нидерландские Synergie Sat-1 и Sat-1 анатомическая собраны в разделе «Противоожоговые кровати». Как устроена флюидизация и кому она показана — в статье «Противоожоговая кровать: как работает флюидизация и кому она нужна», как выбрать модель и подготовить палату — в статье «Как выбрать противоожоговую кровать для ожогового отделения».

Источники

• Инструкция по применению систем Air Fluidised Care PEARLS и SANDS — Synergie Nederland B.V., Instructions for Use AFCS-EN, Rev0.4, 2024. synergiecare.com
• Инструкция к съёмной спинке для систем Air Fluidised Care — Synergie Nederland B.V., Accessory Backrest, AC-BACKREST-EN, Rev2.3, 2023. synergiecare.com
• Брошюры производителя по моделям SANDS и PEARLS — Synergie Nederland B.V., rev0.1, 2024. SANDS, PEARLS
• Техническая информация на кровать лечебно-ожоговую и противопролежневую КМ-05-01 «Сатурн-90» — ООО «Ритм», 2023. ritm-ural.ru
• Страницы производителя: кровати КМ-05-01, КМ-05-02 и КМ-06 «САТУРН-90», подъёмник, запуск и ввод в эксплуатацию, микрошарики МШГС 50-160 — ООО «Ритм». КМ-05-01, КМ-05-02, КМ-06, подъёмник, запуск, микрошарики
• Простыня фильтрующая ПМФ-45.000 — ООО «Ритм». ritm-ural.ru
• Регламент технического обслуживания кроватей «САТУРН-90» — ООО «Ритм». ritm-ural.ru
• Международное руководство по профилактике и лечению пролежней, 4-е издание, раздел об опорных поверхностях — National Pressure Injury Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance; Haesler E. (ed.), Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline, 4th ed., 2026. часть 2, часть 3
• Условия покрытия Medicare для флюидизирующей кровати — Centers for Medicare & Medicaid Services, National Coverage Determination 280.8 Air-Fluidized Bed. cms.gov
• Клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей» — Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», 2024. cr.minzdrav.gov.ru
• Водно-натриевый баланс обожжённых на флюидизирующей кровати — Micheels J., Sørensen B., Burns, including Thermal Injury, 1983, 9(5):305–311. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6871750
• Потери жидкости и температура кожи на разных опорных поверхностях (лабораторное исследование) — Lachenbruch C., Ostomy Wound Management, 2010, 56(8):52–60. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20729563
• Неощутимые потери воды на флюидизирующей кровати — McNabb L.J., Hyatt J., Critical Care Medicine, 1987, 15(2):161–162. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3802861
• Флюидизация при тяжёлых ожогах: ретроспективное исследование ожогового ОРИТ (Вена) — Nickl S. et al., Burns, 2020, 46(1):136–142. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31420263
• Рандомизированное исследование флюидизирующей кровати при пролежнях — Allman R.M. et al., Annals of Internal Medicine, 1987, 107(5):641–648. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3310792
• Рандомизированное исследование домашней флюидизации при пролежнях 3–4 стадии — Strauss M.J. et al., Journal of Family Practice, 1991, 33(1):52–59. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2056290
• Кокрейновский обзор: кровати, накладки и матрасы для лечения пролежней — Shi C. et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021, 5:CD013624. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33969896
• Флюидизирующая кровать: обзор для интенсивной терапии — Ryan D.W., Intensive Care Medicine, 1995, 21(3):270–276. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7790620
• Влияние флюидизирующей кровати на гиперметаболизм у пациентов ОРИТ (перекрёстное рандомизированное исследование) — Blackwood B., Intensive and Critical Care Nursing, 1996, 12(4):200–206.
• Питание пациентов на флюидизирующих кроватях (обзор) — Breslow R.A., Advances in Wound Care, 1994, 7(3):57–58, 60, 62. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7827739
• Гипотермия, связанная с флюидизирующей кроватью (сообщение о случаях) — Chosidow O. et al., Intensive Care Medicine, 1991, 17(3):186–187. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2071769
• Тяжёлая гипотермия при токсическом эпидермальном некролизе у пациентов на флюидизирующих кроватях — Timsit J.F. et al., Archives of Dermatology, 1991, 127(5):739–740. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2024996
• Флюидизирующие кровати при токсическом эпидермальном некролизе (13-летняя ретроспектива) — Xia W. et al., Australasian Journal of Dermatology, 2016, 57(3):205–209. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25817418
• Увлажнённость кожи и эритема на разных матрасах и кроватях (лабораторное исследование) — Denzinger M. et al., Journal of Tissue Viability, 2020, 29(1):2–6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31859129
• Уход за обожжёнными на специальных кроватях (практическая заметка) — Barker S.M., Crane R., Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery, 1987, 21(3):331–332. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3441767
• Интерфейсное давление на флюидизирующих кроватях — Allen V., Ryan D.W., Murray A., Physiological Measurement, 1993, 14(3):359–364. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8401275
• Микроциркуляция в зонах риска пролежней на обычных и противопролежневых поверхностях — Rothenberger J. et al., Journal of Tissue Viability, 2014, 23(4):129–136.
• Скрытое кровотечение у пациентов на флюидизирующей кровати — Clarke C. et al., BMJ, 1990, 301(6749):432. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2282402
• Артефакты ЭЭГ, вызванные флюидизирующей кроватью — Sewgobind D. et al., Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 1991, 78(4):318–321. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1706255
• Бактерицидный эффект флюидизирующей кровати — Sharbaugh R.J., Hargest T.S., American Surgeon, 1971, 37(9):583–586. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4942219
• Бактериальная контаминация флюидизирующей кровати — Scheidt A., Drusin L.M., Journal of Trauma, 1983, 23(3):241–242. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6339733
• Стерилизация флюидизирующей кровати после перекрёстного инфицирования — Glicksman A., Journal of Burn Care & Rehabilitation, 1998, 19(3):245–246. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9622470
• Пятилетний опыт применения флюидизирующей кровати у обожжённых — Nørmølle E., Storm H., Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, 1984, 18(1):149–151. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6740258